Nesse sentido, torna-se relevante a leitura da Declaração de Alma Ata (realizada no Brasil), que passou então a ser considerada, pela comunidade científica, como um divisor de águas entre o antigo e o moderno campo da Saúde Pública. É ainda desse período a construção do conceito de “vigilância à saúde” como uma intervenção aos danos e riscos causados à saúde, voltados para a organização de serviços e centrada em três pilares básicos: território, problema e intersetorialidade. Nessa perspectiva, a nova agenda mundial apresentava como principais “marcas”: constituição de sistemas e atenção primária em saúde, descentralização, participação e controle social. Enquanto isso, o conceito de saúde assumia o sentido de um “estado de pleno bem-estar físico, mental e social”; posteriormente (já nos anos 80), se consolida na sua visão ampliada de determinação social da doença. Esse movimento mundial fortaleceu o clima nacional de redemocratização, havendo uma grande mobilização da sociedade, com formação de uma frente democrática, impulsionadora de vários movimentos sociais (sindical, empresariado, partidos políticos). Estes causaram rupturas na ordem autoritária vigente, consolidando um grande projeto de reformas para o Brasil. Na direção de um “olhar” setorial para a saúde, Paim (1993) afirma que:
“[...] várias proposições do projeto reformista de oposição foram incorporadas ao programa de Ações Integradas de Saúde AIS (1983-1986), primeira grande onda reformista na saúde que, crescentemente ampliado nas suas perspectivas iniciais, foi percebido como ‘estratégia-ponte’ em direção a um novo Sistema Nacional de Saúde que integrasse as ações e serviços de saúde, ainda fortemente dicotomizados entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social (através do antigo Instituto Nacional de Assistência da Previdência Social – INAMPS)”.
As AIS constituem, portanto, uma das medidas implantadas como recomendação do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP/MPAS, 1981). Apresentavam como objetivos a expansão da rede de serviços e o repasse de recursos do INAMPS para as Secretarias de Saúde, como uma forma de implementar a integração institucional dos programas. Implicou a criação de Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS) em diferentes estratos governamentais (CRIS – regional; CIMS – municipal; e CLIS - local). Estas representaram as formas iniciais de gestão e participação social, uma vez que os conselhos comunitários eram então incipientes. Ainda no plano político mais ampliado e contando com ampla participação da sociedade, realizou-se, em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde, marco histórico na área de saúde. Considerando o processo democrático (claramente) em curso, contou com a realização prévia das Conferências Estaduais e Municipais de Saúde. No evento nacional foram consolidadas, ainda no plano “virtual”, as transformações propostas pela “Frente Sanitária” para a criação do SUS.
No plano real e operacional foi implantado, através do Decreto nº 94.657, de 20 de julho de 1987, o novo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), através da integração das estruturas administrativas do INAMPS nos estados, com as Secretarias Estaduais de Saúde e, posteriormente, com a extinção das Superintendências Regionais e substituição por Escritórios Regionais do INAMPS. O SUDS representou a segunda onda reformista da saúde, bem como um significativo reforço ao processo de “estadualização da saúde”. Mediante o estabelecimento de convênios entre o MPAS (INAMPS)/ MEC/ MS e as SES, essa instância de poder estadual assumiu a coordenação do processo de descentralização, com atribuições de unificação da rede pública, credenciamento, estabelecimento de contratos e convênios com a rede privada, gestão de unidades assistenciais do INAMPS e municipalização de serviços de saúde.
Essa experiência inovadora, desenvolvida nos anos de 1987/1989, incrementou fortemente a compra dos serviços públicos, em detrimento dos serviços privados.
Foi durante o período de vigência do SUDS que surgiu a idéia de estruturação de um modelo assistencial constituído por sistemas integrados de saúde abrangendo a atenção básica (Distritos Sanitários) e a estrutura hospitalar. O projeto de reforma no setor saúde configurou um modelo de transição, na organização dos serviços, entre o antigo padrão (fortemente) centralizado e a nova proposta de descentralização. Dado o aprofundamento do debate acerca da atenção básica, em 1986 aconteceu a Primeira Conferência Internacional de Promoção à Saúde, em Ottawa, no Canadá, da qual resultou um dos mais importantes documentos da Saúde Pública Moderna – a Carta de Ottawa – subscrito por 38 países (inclusive o Brasil). Foi uma resposta à crescente demanda por uma nova concepção de saúde pública no mundo e visava a alcançar a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Nela são privilegiados os princípios de eqüidade e justiça social, ressaltando-se a importância de pensar a saúde como uma ação coletiva (trabalhada “com os entornos”) e baseada na transformação política, social e ambiental. A Educação para a Saúde assume a perspectiva de empowerment, ou seja, de mudança de comportamento da sociedade (poder de decisão e cidadania). Dessa forma, a Carta amplia o conceito de saúde, delineando para ele alguns critérios e pré-requisitos: “A paz, a educação, a habitação, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, a conservação de recursos, a justiça social e a eqüidade são requisitos fundamentais para a saúde” (BRASIL/MS, 2001).
No contexto internacional, foi desse período a ascensão do Banco Mundial, com uma agenda de reforma que estimulou a hegemonia neoliberal, evidenciada através da adoção de fortes instrumentos da política econômica (programas de ajustes, empréstimos e dívidas).
A saúde passou a ser então compreendida como mercadoria (âmbito privado) e não como um direito social (âmbito público), havendo necessidade de proceder a sua adequação ao ajuste fiscal. É ainda na década de 80 que ocorre a implementação dos primeiros programas de atenção básica à saúde definidos com o sentido de integrais.
Porém, pelo fato de sua formulação pelo Ministério da Saúde (através da utilização de técnicas de programação bem simplificadas e severamente criticadas pelo padrão de planejamento CENDES/OPAS) ter ocasionado uma forte fragmentação interna de modelo, propiciou cobertura apenas às populações-alvo e não guardou correspondência com as idéias preconizadas pelo movimento da Reforma Sanitária.
Nessa concepção, destacamos como os mais significativos do período os dois programas que contemplavam o binômio mãe-filho, representados pelo Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC) e Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM).
No período intermediário (1986/88), a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS) trabalhou no sentido de aprofundar aspectos institucionais e financeiros relativos à reforma proposta, bem como a integração da estrutura administrativa do Ministério da Saúde. Nesse sentido, enfrentou dificuldades no tocante ao padrão medicalocêntrico privatista excludente, ao financiamento próprio do setor (ambos com acentuada oposição do setor privado) e ao conceito de Seguridade Social.
Constatou-se que dos três “problemas” detectados apenas o conceito de Seguridade Social foi contemplado na Carta Magna de 1988 e mesmo assim desvirtuado e compreendido (erroneamente) como Seguro Social. Com a promulgação da Constituição Federal, em 1988, que montou o arcabouço jurídico-legal para a implantação da Seguridade Social e do Sistema Único de Saúde, foi legalmente prevista uma diversificação das fontes de financiamento, para cobrir as novas demandas sociais.
Naquela oportunidade foi delegado aos estados e municípios o papel de reguladores na compra de serviços. No que diz respeito à saúde, estava oficializado o SUS, com seus princípios doutrinários essenciais: universalidade, eqüidade e integralidade, além daqueles organizacionais, referentes à descentralização, universalização, ao comando único, hierarquização e regionalização. Essa década, portanto, presenciou a crise e os “estertores” finais do regime militar, uma transição democrática conflituosa e ambígua, a elaboração da “Constituição Cidadã”, contendo as mais amplas garantias democráticas e sociais já expressas num texto constitucional brasileiro, terminando com as primeiras eleições diretas para Presidente da República em 30 anos, situação bem assinalada por Noronha & Levcovitz (1994). Na mesma direção, Kornis & Rocha (1996) mostram que o novo contexto social e político do país em transição democrática promoveu o surgimento de propostas reformistas de caráter universalizante, inscritas na Constituição brasileira de 1988: uma inovadora estruturação da Seguridade Social (Saúde, Previdência e Assistência Social - artigo 194) e o entendimento de que a saúde é um direito de cidadania, a ser atendido pelo Estado e, complementarmente, pela iniciativa privada (artigo 196).
A sociedade civil organizada, acompanhando o processo de democratização da sociedade brasileira, começou a assumir um posicionamento mais crítico no que se refere a essa intervenção setorial, passando a compreender a “Saúde enquanto Direito de Cidadania”.
O inovador sentido de saúde implicou a necessidade de um replanejamento das relações existentes entre profissionais de saúde, usuários e serviços. Foram delineadas então transformações em vários estratos da sociedade, envolvendo favorecidos e pobres, educação de profissionais de saúde e assistência aos usuários.
Em suma, o período histórico da Nova República (Governo Sarney, 1985/ 89) caracterizou-se pelo avanço de forças reformistas na sociedade, que, no setor saúde, se concentravam em torno da Reforma Sanitária, com propostas de descentralização, com vistas à racionalização de recursos e democratização (autonomia) das políticas e ações de saúde.
A Constituição Federal de 1988, a conhecida “Constituição Cidadã”, pela ampla pauta de direitos reservados aos cidadãos, definiu a saúde como “Direito de Todos e Dever do Estado”. Em contrapartida, constata-se que durante o período de “transição democrática” e na Constituição Federal, o processo de formulação do “inovador” sistema de saúde priorizou a “negação” da tipologia anterior, em detrimento da configuração de um novo modelo teórico (abstrato).
Esse fato ocasionou sérias dificuldades no tocante à implantação das atividades de construção de um sistema “funcional” que contemplasse, além da integração de programas, a integralidade das ações de saúde propostas. Em 1989, ocorreu a eleição de Fernando Collor, cuja agenda de governo estava baseada em “reformas”, visando à “reconstrução nacional“. Defensor da “modernidade e do mercado livre”, durante o seu mandato (1990/92) houve de imediato um acentuado decréscimo no financiamento público do setor saúde, com recrudescimento das forças políticas conservadoras — a Reforma Sanitária sofreu um período de retrocesso político. Ao mesmo tempo, avançou a municipalização dos serviços de saúde, que, naturalmente, surgiu acompanhada de acordos e soluções locais, com conseqüente perda de espaço de atuação de outros níveis de governo.
O choque neoliberal ao Estado brasileiro levou a uma redução dos gastos públicos, privatização dos serviços, demissões e cortes salariais, e desregulamentação da economia. As políticas sociais universalizantes (conforme a Constituição Federal de 1988) tornaram-se seletivas e voltadas para o “alívio da pobreza”. O Brasil registrou como principais “marcas” o ajuste econômico neoliberal e o (des)ajuste social, a compensação social implementada através do processo de “americanização” seletiva e a intensificação de uma política neoliberal conservadora de Fernando Collor (“salve-se quem puder”) a Fernando Henrique Cardoso (“empurrar para frente”), também com fortes repercussões no setor saúde. Se empreendermos um “olhar analítico“ para o setor saúde nacional, veremos que a década de 90 se caracterizou por longa e contínua crise de financiamento ocasionada pela ruptura do conceito de Seguridade Social.
Essa crise condenou o setor saúde a ser financiado pelas contribuições sociais, cuja arrecadação não rendeu os valores estimados pelos experts da área econômica. Acrescente-se a isto os múltiplos e sucessivos confiscos realizados em prol da estabilidade econômica, além da forte instabilidade das instituições e políticas setoriais, com predomínio do imediatismo e/ou orientações políticas de protelação (“empurrar para frente”).
Portanto, a crise se expressou, no limite, pela captação de recursos e foi tratada com uma melhor definição de fontes, quer pela criação de fontes alternativas (CPMF), quer por sua diversificação, com exigência de maior contrapartida orçamentária dos estados e municípios (EC – 29/2001). Tornado dispositivo constitucional, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi regulamentado ao final de 1990 pelas Leis Orgânicas de Saúde (LOS) n. 8.080/90 e 8.142/90; e suas diretrizes de operacionalização surgiram com a NOB-SUS 01/91 (e sua reedição NOB-SUS 01/92).
Enquanto a Lei n. 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, dispunha sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde e a organização e o funcionamento dos serviços, a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, tratava da participação da comunidade na gestão do SUS – Conferências de Saúde e Conselhos de Saúde – e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área.
A edição das LOS ocorreu em uma conjuntura política e econômica desfavorável, o que acarretou uma série de obstáculos à implementação do SUS. A Lei n. 8.080 sofreu 25 vetos, efetuados pelo então Presidente Collor, logo após a sua aprovação pelo Congresso Nacional, com prejuízos (principalmente) aos itens referentes ao controle e participação social, financiamento do SUS e estruturação organizacional do Ministério da Saúde (LEVCOVITZ, 1997). Porém, com a Lei Complementar n.8.142 foram repostas, em parte, essas questões. Além disso, apreende-se que a publicação da NOB-SUS 01/91 (bem como as NOB-SUS 01/93 e 01/96) com vida média de três anos, tinha seu foco centrado no processo de municipalização, e não na conformação de um sistema, na sua organização.
Dado o estabelecimento de relações conveniais diretas entre a União e os municípios, o papel da esfera estadual foi secundarizado, apresentando pouco poder de intervenção nos critérios utilizados. Esta organização do sistema contribuiu com uma lógica de organização do SUS, baseada na concepção de sistemas municipais isolados e sem a articulação e integração imprescindíveis à organização de “redes” hierarquizadas e regionalizadas de serviços de saúde, como preconiza o artigo 198 da Constituição Federal. Porém, já a partir da NOB-SUS 01/93 e do emblemático documento Descentralização das ações e serviços de saúde. A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (BRASIL/MS, 1993), a descentralização do setor saúde passou a ser feita por etapas e a ser compreendida como um processo cuja evolução se encontrava atrelada a pré-condições institucionais dinâmicas, adquirindo um caráter formativo em relação aos estados. Foram normalizadas novas formas de gestão descentralizada do sistema e de transferência de recursos federais do SUS, constituindo os mecanismos “fundo a fundo”.
Nessa oportunidade, foram criados três tipos de habilitação para os municípios – incipiente, parcial e semiplena , e duas formas distintas para os estados parcial e semiplena. Para fins de transferência de recursos entre as instâncias governamentais do SUS (do Governo Federal para os estados e municípios), era exigida a habilitação em um dos tipos de gestão previstos na NOB-SUS 01/93. Vale ressaltar, também, que para o SUS a descentralização era definida na concepção federalista (do exercício da pactuação), uma vez que coube à própria Constituição Federal de 1988 tornar os municípios integrantes da Federação. Essas unidades subnacionais (inicialmente) adotaram um desenho de atuação peculiar, com profunda opção pela individualização e fragmentação da rede de serviços.
Esse foi um processo muito importante de descentralização, que não aconteceu (com tamanha envergadura) em nenhum outro sistema latino americano e talvez europeu. Com altos e baixos, alcançou um grande número de municípios (os mais importantes na geopolítica) e deu um forte suporte para a sustentação do SUS.
Ao mesmo tempo, observou-se a predominância de uma indefinição de papéis e poderes entre as diferentes esferas governamentais, o que dificultou sobremaneira a unificação do comando do SUS (presente apenas nos seus princípios e diretrizes). Em síntese, pode-se afirmar que as NOB-SUS constituem instrumentos jurídico-institucionais, bem como estratégias de implementação, que tentam responder ao desafio da operacionalização do SUS nos anos 90, buscando dar continuidade ao processo de descentralização e à estruturação do sistema. Nesta perspectiva, estão voltadas para a regulamentação das relações entre as esferas de governo, no tocante a mecanismos de financiamento, administração dos conflitos e possibilidades do exercício da função indutora e regulatória pela gestão nacional do SUS.
Desta forma, e na busca de um modelo assistencial mais aperfeiçoado, a NOB-SUS 01/96 conseguiu redefinir os seguintes itens como os mais relevantes na operacionalização do SUS:
• promoção e consolidação do pleno exercício do poder municipal, quanto à função de gestor à saúde e à conseqüente redefinição das competências dos estados, do Distrito Federal e da União;
• descrição da responsabilidade sanitária e dos respectivos instrumentos gerenciais de cada instância na prestação de serviços e ações ou na garantia da referência;
• garantia de uma maior participação em mecanismos de transferência direta, regular e automática (fundo a fundo) de recursos financeiros federais a municípios, reduzindo a transferência por remuneração de serviços prestados;
• fortalecimento da gestão pactuada entre as instâncias gestoras do SUS, através de Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) e Comissão Intergestores Tripartites (CIT);
• incentivo à ação de acompanhamento, controle e avaliação no SUS, na perspectiva de um melhor desempenho de rede de serviços. Para atingir esse objetivo, o sistema deveria promover a sobreposição de dois eixos:
1) o aperfeiçoamento de mecanismos já existentes focalizados no faturamento por produção de serviços;
2) a criação de mecanismos inovadores que tenham como centro os resultados oriundos de uma programação efetuada a partir de critérios epidemiológicos;
• estabelecimento de vínculos entre usuários e o SUS, enaltecendo as unidades familiares e comunitárias, bem como criando condições para a ampla e significativa participação e controle social.
Segundo Levcovitz (1997), o processo de edição da NOB-SUS 01/96 teve um longo período de negociação e formulação, que durou doze meses e contou com a participação de vários segmentos da sociedade, além de vários eventos do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Foram ainda, a partir da NOB-SUS 01/96, criadas para os estados e municípios duas condições de gestão diferenciada: Avançada do Sistema Estadual e Plena do Sistema Estadual. Para os municípios, as condições de gestão foram: Plena em Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal de Saúde.
ANA EMÍLIA LEITE GUEDES
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