De acordo com a Norma Operacional Básica sobre Recursos Humanos do Sistema Único de Saúde (NOB/RH-SUS), a qualidade da atenção à saúde está relacionada com a formação de pessoal específico, que disponha do domínio tanto de tecnologias para a atenção individual de saúde, quanto para a saúde coletiva. Segundo esse documento, resultado da ação direta do Conselho Nacional de Saúde na formulação de uma proposta política para a área, novos enfoques teóricos e de produção tecnológica no campo da saúde passaram a exigir novos perfis profissionais. Por isso, tornou-se imprescindível e obrigatório o comprometimento das instituições de ensino em todos os níveis, desde o ensino fundamental, com o SUS e com o projeto tecno assistencial definido nas Leis n. 8.080/90 e 8.142/90.
Para a NOB/RH-SUS, uma formulação de diretrizes curriculares deve contemplar: as prioridades expressas pelo perfil epidemiológico e demográfico das várias regiões do país; a implementação de uma política de formação de docentes orientada para o SUS; a formação de gestores capazes de romper com os atuais paradigmas de gestão e a garantia de recursos necessários ao desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão.
Em setembro de 2003, o Ministério da Saúde, por meio de seu Departamento de Gestão da Educação na Saúde, apresentou e aprovou, junto ao Conselho Nacional de Saúde, a “Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde”. Esta tem como objetivo atender aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, propondo-se a conquistar relações orgânicas entre as estruturas de gestão da saúde (práticas gerenciais e organização da rede), as instituições de ensino (práticas de formação, produção de conhecimento e prestação de serviço), os órgãos de controle social (conselhos de saúde, movimentos sociais e de educação popular) e os serviços de atenção (profissionais e suas práticas).
Elegeu como dispositivo de gestão o citado Pólo de Educação Permanente em Saúde: instâncias locorregionais de articulação interinstitucional para a gestão da educação em serviço.
A proposta apresentada pelo Departamento de Gestão da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde, supõe a integração entre ensino e serviço, formação e gestão setorial e desenvolvimento institucional e controle social (Ceccim, 2003; Feuerwerker, 2003).
Deste ponto de vista, o gestor federal, proponente da educação permanente em saúde para o SUS, desencadeou um processo de constituição de uma gestão colegiada da educação permanente em saúde. Para o gestor federal do SUS, uma articulação interinstitucional para a educação permanente, com uma gestão colegiada, quebra a regra da verticalidade única e hierarquizada nos fluxos organizativos. Também supera a racionalidade gerencial hegemônica e a tradicional concepção educativa dos treinamentos para pessoal de serviço.
Acreditamos que, com a gestão colegiada (Campos, 2000), como uma roda de co-gestão da educação permanente em saúde, se instituirá novidade aos atores em parceria.
Serão viabilizados novos arranjos e estruturas organizativas, que possam estar fortemente comprometidas com o projeto éticopolítico da Reforma Sanitária Brasileira, segundo uma ética de planejamento e de gestão descentralizados.
Não é demais sugerir que, quando a Constituição Federal incorporou essa ética na lei, emprestou à expressão “regionalização e hierarquização” o sentido da luta política de universalização do direito à saúde: acessibilidade e resolutividade (aproximar ao máximo as ações e serviços de cada população regionalizar - e elevar ao máximo a capacidade de resposta de cada âmbito da atenção - hierarquizar). A regionalização e a hierarquização devem acontecer sob o desígnio da rede única e sob três diretrizes: comando único por esfera de governo, atendimento integral capaz de enfatizar as ações coletivas da atenção básica e participação organizada da população (Ceccim e Armani, 2002).
É importante destacar que o desafio da roda, em lugar da verticalidade, como nos organogramas de hierarquia, impõe não apenas a mudança na estrutura, mas na imagem/concepção do sistema e de sua condução (Campos, 2000). A concepção padrão é a da pirâmide, tanto na imagem conhecida da relação entre hospitais e serviços de atenção básica, quanto na visibilidade dos chamados níveis centrais. A idéia e a imagem do nível revelam subordinação, atentam contra o princípio do Estado configurado em entes federados que se comunicam sem hierarquia (negociam e pactuam) - daí a importância de propor outra relação, que produza outra imagem. Com essa nova imagem, esperamos nova aprendizagem sobre o Estado brasileiro, sobre a capacidade da interinstitucionalidade e sobre a potência da intersetorialidade.
Não há motivos para repetir a hierarquia organizacional da racionalidade gerencial hegemônica, para mudá-la por dentro em seus atos. A gestão colegiada deve explicitar o compromisso com a mudança, suprimindo a imagem da pirâmide e a noção de níveis de gerenciamento, trazendo para a cena a capacidade de valorizar o potencial de mobilização e de desestabilização das estruturas tradicionais. Quando um município se compromete com a educação, temos novidade de Estado; quando uma instituição formadora se compromete com a gestão da saúde, temos uma novidade de Estado; quando estados se colocam em mediação pedagógica com municípios e instituições formadoras, temos uma novidade de Estado; quando a formação reúne educação superior, educação técnica, educação básica e educação popular, temos enorme novidade de Estado.
As instituições formadoras e os municípios, no caso da formação para a área da saúde, possuem a condição de reconstituírem a si mesmos, pois tradicionalmente um é o campo de exercício do ensino, e o outro o campo de exercício dos serviços.
Quanto maior o comprometimento dessas instâncias, maior a imposição ética de mudarem a si mesmas. A educação em serviço reconhece os municípios como fonte de vivências, autorias e desafios, lugar de inscrição das populações, das instituições formadoras, dos projetos político pedagógicos, dos estágios para estudantes e de mobilização das culturas.
A educação permanente em saúde/educação em serviço contribui para interfaces, interações e inter complementaridades entre estados e municípios na construção de um sistema único para a saúde, incentivando todos os processos de gestão descentralizada e colegiada do SUS, no tocante à construção e à produção de conhecimento no interesse do SUS. A idéia da locorregionalização vem para contribuir para a localização dos papéis responsáveis da União, dos estados e dos municípios, na montagem de sistemas de saúde com capacidade de atenção integral e humanizada as populações.
A mudança somente repercutirá na formação e na atenção quando todas as instâncias estiverem centralmente comprometidas. Entretanto, dentro de um colegiado, todas as instituições têm poder igual e, assim, as instâncias de gestão exercem sua própria transformação, desenvolvendo compromissos com a inovação da gestão democrática e horizontal e contextualizada na realidade concreta onde estão inseridas. A roda a ser caracterizada para a gestão colegiada tem natureza política e crítico-refexiva. Quando os executores das ações passarem a ser cada instituição ou arranjos entre instituições integrantes da roda, ou conforme debate nela ocorrido, começará a ruir a concepção de que a boa produção de conhecimento, a boa formação profissional e a boa cooperação técnica possam ser alheias à realidade locorregional e firmadas numa ciência superior a essa realidade.
A roda (reafirmando: articulação interinstitucional e locorregional), agora, podemos melhor colocar, não representa apenas um mecanismo mais democrático e participativo de gestão, é um dispositivo de criação local de possibilidades (neste tempo e lugar). Por não ser meramente um arranjo gerencial, lhe cabe cartografar a realidade a que se refere e operar processos pedagógicos de ordenamento da rede de atenção, de permeabilidade às práticas populares, de qualificação das práticas pela integralidade da atenção e de produção de aprendizagens significativas, pela alteridade com as pessoas, histórias de vida e histórias culturais que buscam as ações, os serviços e os sistemas de saúde. A roda serve para alimentar circuitos de troca, mediar aprendizagens recíprocas e/ou associar competências. É por estarem em roda que os parceiros criam possibilidades à realidade, recriam a realidade e/ou inventam realidades segundo a ética da vida que se anuncia nas bases em que são geradas.
A cooperação financeira recupera o objetivo de ampliar os recursos de poder dos grupos condutores da mudança, conferindo-lhes governabilidade para executar ações estratégicas na construção da mudança em seu território específico.
Especificamente em relação ao ensino, o objeto desejável da mudança é menos relativo aos currículos, papel de responsabilidade do setor da educação, e mais dirigido à orientação dos cursos. O apoio à mudança no ensino pode e deveria ter como objetivo o engendramento de novas relações de compromisso e responsabilidade entre as instituições formadoras e o SUS. Novas relações de compromisso e responsabilidade incluem, necessariamente, a implementação das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de graduação do grupo de ciências da saúde, por seu modo ímpar de produção. Novamente aqui, há um papel importante do controle social na área da saúde, uma vez que o Conselho Nacional de Saúde interpôs decisivamente sua opinião junto ao Conselho Nacional de Educação, abrindo, de maneira inédita, uma audiência pública com as entidades de ensino das profissões de saúde para a versão final das Diretrizes Curriculares Nacionais (Maranhão e Silva, 2001; Rosenblatt et al., 2001; Costa et al., 2001; Arruda e Siqueira Campos, 2001).
De outra parte, podem e deveriam ser incluídas iniciativas relativas: à participação ativa das instituições formadoras, em projetos locorregionais de educação permanente em saúde; ao estabelecimento de projetos de cooperação técnica para o desenvolvimento de capacidades e competências locais junto aos sistemas, ações e serviços de saúde; à produção de conhecimento relevante para a consolidação e o avanço do SUS desde as bases locais, passando por construções locorregionais, até as bases estaduais e nacional; à construção de um ensino em saúde de maneira articulada e negociada com o SUS.
Ainda, deveria ser estabelecida uma agenda de cooperação institucional que contribuísse tanto para o provimento e fixação de profissionais de saúde pelos vários locais de vida em nosso país, como para a qualificação da gestão local e locorregional do SUS em descentralização, por todos os territórios do país.
Com a cooperação técnica, financeira e/ou operacional para as instituições formadoras que se dispuserem a entrar em processos de mudança que levem a um trabalho articulado com o sistema de saúde e com a população, à adoção de metodologias ativas de ensino-aprendizagem e à formação geral crítica e humanística -, poder-se-ia providenciar, como prevêem a NOB/RHSUS e as Diretrizes Curriculares Nacionais, o desenvolvimento da orientação ao Sistema Único de Saúde e a perspectiva da multiprofissionalidade e transdisciplinaridade, sob a referência de ampliação da clínica em saúde (o trabalho em equipe, a integralidade da atenção à saúde e a responsabilização da gestão).
A cooperação cumpriria os objetivos de apoiar os processos de mudança, ajudando as instituições formadoras ou atores dessas instituições a terem uma compreensão mais ampla do processo de mudança e de sua condução estratégica. Serviria, também, para alimentar o debate e abrir possibilidades de qualificação em torno de temas importantes para a mudança, tais como: ampliação da clínica, trabalho em equipes multiprofissionais e transdisciplinares, metodologias ativas de ensino-aprendizagem e metodologias de avaliação da educação permanente.
Se, por um processo de adesão, forem mobilizadas as instituições formadoras, então poder-se-ia captar a inclusão de cursos de todas as carreiras de saúde interessadas e em condições de aderir à proposta de mudança. A pactuação de compromisso com as carreiras das áreas de humanidades e de gestão pública poderia, ainda, ampliar o desenvolvimento da abordagem sobre saúde e sociedade, planificação e administração, epidemiologia social e saúde das populações, estabelecendo a realidade do trabalho interinstitucional e intersetorial.
O Quadrilátero da Formação para a Área da Saúde: Ensino, Gestão, Atenção e Controle Social
RICARDO BURG CECCIM e LAURA C. M. FEUERWERKER
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